چرا واکسن خوراکی فلج اطفال هنوز برای ریشه کنی فلج اطفال حیاتی است

برنامه واکسیناسیون فلج اطفال از زمانی که در سال 1988 راه اندازی شد، شیوع موارد فلج اطفال را تا 99.9 درصد در سراسر جهان کاهش داده است.

ایالات متحده، بریتانیا و اسرائیل، در میان دیگران، اخیراً موارد فلج اطفال را در افراد واکسینه نشده پس از بیش از یک دهه عاری از فلج اطفال گزارش کردند. آنها همچنین از انتقال بی سر و صدا و گسترده ویروس های فلج اطفال با نظارت بر فاضلاب گزارش کرده اند.

واکسن خوراکی فلج اطفال

پولیو ویروس ها انتروویروس هایی هستند که عمدتاً از راه مدفوع- دهانی منتقل می شوند. بنابراین شیوع بی‌صدا آن‌ها در کشورهایی با زیرساخت‌های آب، بهداشت و بهداشت عالی باعث شده است که ابعاد جدیدی به ابتکار جهانی ریشه‌کنی فلج اطفال (GPEI) اضافه شود.

برای درک دلایل احتمالی این سناریو، باید انواع مختلف واکسن‌های فلج اطفال عملکردی موجود را درک کنیم. یکی واکسن خوراکی فلج اطفال (OPV)، یک واکسن زنده ضعیف شده است، به این معنی که حاوی ویروس های فلج اطفال ضعیف (هر سه نوع – 1، 2، و 3) است تا بدون ایجاد بیماری، پاسخ ایمنی را در بدن انسان القا کند.

علاوه بر ارزان بودن و استفاده آسان، مزیت بزرگ OPV این است که باعث ایجاد یک پاسخ ایمنی قوی در پوشش روده می شود (به نام پاسخ ایمنی مخاطی). این پاسخ مانند یک محافظ قوی در دروازه اصلی – نقطه ورود ویروس – است و در پیشگیری از بیماری و همچنین انتقال ویروس از فرد به فرد بسیار عالی است. پاسخ ایمنی مخاطی نیز علاوه بر پاسخ ایمنی قابل توجه در خون (پاسخ ایمنی سیستمیک) است.

تولید OPV نیز آسان‌تر است زیرا “ویروس بذر” مورد نیاز برای واکسن یک ویروس ضعیف شده (شکل ضعیف) است. محققان در هیچ مرحله ای نیازی به مقابله با ویروس وحشی ندارند.

معایب OV

OPV همچنین دارای معایبی است. یکی، “جذب” آن توسط سیستم ایمنی پس از تجویز به خوبی در کشورهای در حال توسعه مانند هند نیست. پاسخ به این، تجویز دوزهای متعدد در طول زمان است.

یک اشکال وحشتناک تر این است که OPV می تواند در موارد نادر عصب کشی ویروس را معکوس کند و منجر به فلج اطفال فلج کننده مرتبط با واکسن (VAPP) شود. هنگامی که توانایی ویروس برای پریدن از فردی به فرد دیگر نیز احیا می شود، نتیجه می تواند فلج اطفال فلجی مشتق شده از واکسن (VDPV) باشد.

موارد گزارش شده در ایالات متحده، بریتانیا و اسرائیل در سال گذشته، همه VDPV بودند.

واکسن فلج اطفال غیر فعال

بنابراین یک سوال مطرح می شود: آیا OPV تنها مسئول این موارد است؟ قبل از پاسخ به این، اجازه دهید به واکسن فلج اطفال غیرفعال (IPV) بپردازیم. حاوی ویروس های فلج اطفال غیرفعال (هر سه نوع) است و به صورت تزریقی تجویز می شود. این یک پاسخ ایمنی سیستمیک قوی را القا می کند، بنابراین در برابر فلج اطفال فلج کننده، بدون خطر ایجاد VAPP یا VDPV محافظت می کند.

نقطه ضعف آن این است که به سختی مصونیت مخاطی را به خصوص در روده انسان ایجاد می کند و بنابراین نمی تواند از عفونت و انتقال بی صدا جلوگیری کند. (این دقیقاً مانند محصول واکسن‌های کووید-19 است که می‌توانست از بیماری‌های شدید جلوگیری کند و مرگ و میر در پیشگیری از عفونت و انتقال آنچنان خوب نبود). بنابراین در صورت شیوع، فقط از OPV استفاده می شود، نه IPV: OPV را می توان به سرعت برای جمعیت زیادی تجویز کرد و می تواند به جلوگیری از انتقال کمک کند.

علاوه بر این، ساخت IPV نیازمند متخصصانی است که با ویروس‌های وحشی که از نظر شیمیایی غیرفعال می‌شوند، مقابله کنند. بنابراین به سطح بالایی از اقدامات ایمنی زیستی نیاز دارد، مانند مواردی که در تأسیسات ایمنی زیستی سطح 3 (یعنی BSL-3) یافت می شود، که تعداد بسیار کمی از آنها در سراسر جهان وجود دارد. در نتیجه، تولید IPV در کشورهای فاقد این امکانات مجاز نیست. به نوبه خود، اکثر کشورهای در حال توسعه اقتصادی قادر به تولید داخلی آن نیستند و مجبور به واردات آن از کشورهای ثروتمندتر هستند. اثر نهایی تولید محدود و هزینه فرود بالاتر واکسن است.

“سوئیچ جهانی”

مدیران، محققان و سیاست گذاران برای مدت طولانی تلاش کرده اند تا با مضرات هر دو واکسن مقابله کنند و ویروس را ریشه کن کنند. از آنجایی که 90 درصد موارد VAPP و VDPV ناشی از ویروس فلج اطفال نوع 2 بوده است و این ویروس در سال 1999 در سراسر جهان ریشه کن شد، تصمیم گرفته شد که OPV نوع 2 متوقف شود. از آوریل 2016، OPV دارای نسخه های ضعیف شده از انواع 1 و 3 ویروس بوده است.

این “سوئیچ جهانی” با معرفی IPV در کشورهایی همراه بود که هنوز در برنامه های ایمن سازی ملی خود به OPV وابسته بودند.

همانطور که اتفاق می افتد، تعداد موارد VDPV پس از آوریل 2016 کاهش نیافته است. در واقع افزایش یافت. سوئیچ جهانی شکست خورده بود – به دلیل عوامل متعدد: محدودیت عرضه/در دسترس بودن IPV، هزینه/تدارکات، و افزایش ناگهانی تقاضا برای IPV پس از سوئیچ. علاوه بر این، چون OPV جدید فاقد ویروس فلج اطفال نوع 2 بود، ایمنی جمعیت در برابر ویروس نوع 2 کاهش یافت و به ویروس جان تازه ای بخشید. نتیجه؟ VDPV نوع 2 که قبلا موجود بود شروع به گردش کرد.

ایالات متحده، بریتانیا و اسرائیل برای چندین دهه از OPV استفاده نکرده‌اند و در نتیجه، مردم آنجا فاقد ایمنی قابل توجهی از مخاط روده برای جلوگیری از انتقال هستند که منجر به “شیوع خاموش” VDPV می‌شود. وقفه در خدمات معمول ایمن سازی در طول همه گیری کووید-19 نیز نقشی در افزایش کسری از افراد واکسینه نشده و/یا کمتر واکسینه شده داشت.

مزیت OPV

به همه این دلایل، ما نباید در برداشتن OPV عجله داشته باشیم و در این مقطع زمانی فقط به IPV ادامه دهیم. محروم کردن بخشی از مردم از محافظت در برابر ریختن ویروس های فلج اطفال که فقط OPV می تواند ارائه دهد، خطرناک است، حتی غیراخلاقی است، و باعث می شود این افراد در انتشار ویروس مشارکت کنند. کودکی که فقط با IPV واکسینه شده است در برابر توانایی ویروس برای ایجاد بیماری فلج مقاومت می کند، اما همچنان در معرض خطر عفونت قرار دارد و پس از آن در انتقال بی سر و صدا هر دو ویروس فلج اطفال مشتق شده از واکسن و وحشی نقش دارد.

از آنجایی که انتقال ویروس فلج اطفال وحشی در کشورهای همسایه ما (عمدتاً پاکستان) شایع است و اگر ویروس به هند “وارد” شود، افرادی که صرفاً توسط IPV آغاز شده اند می توانند انتقال گسترده را تسهیل کنند و به طور بالقوه منجر به بیماری فلج در افراد ضعیف واکسینه شده در گوشه ای از کشور شوند. این دقیقاً دلیلی است که مدیران برنامه های هندی و GPEI در هندوستان به دور پالسی فلج اطفال ادامه می دهند.

جایگزین های جدید در توسعه

با این اوصاف، تلاش‌ها برای ایجاد واکسن‌های بهتر فلج اطفال برای مقابله با مضرات OPV و IPV ادامه دارد. به عنوان مثال، اخیراً یک OPV جدید (nOPV) در کشورهای آفریقایی توسعه یافته و مورد استفاده قرار گرفته است. این ویروس با استفاده از ویروس‌های فلج اطفال ضعیف شده تولید می‌شود که جهش‌های خاصی در آن‌ها با استفاده از مهندسی ژنتیک معرفی شده‌اند، و این امر باعث می‌شود که این ویروس پنج برابر سخت‌تر به‌دست بیاورد.

در حالی که درست است که چند مورد VDPV حتی پس از تجویز nOPV گزارش شده است، حتی در شرایطی که وضعیت تحت بررسی شدید جامعه علمی است، این واکسن جدید ممکن است از تعداد بیشتری از موارد VDPV جلوگیری کرده باشد – موردی که ممکن بود در صورت ادامه نسخه قدیمی واکسن ایجاد شود. واقعیت این است که nOPV ایمن تر از OPV معمولی است.

به طور مشابه، به منظور ایمن‌تر کردن تولید IPV، محققان در تلاشند از ویروس‌های ضعیف شده به جای ویروس‌های وحشی استفاده کنند. IPV حاصل شده “Sabin IPV” نامیده می شود و در حال حاضر تحت آزمایشات بالینی در ژاپن و چین است. کارشناسان همچنین در حال آزمایش ادجوانت های خاصی هستند که می توانند به IPV اضافه شوند تا پاسخ ایمنی مخاطی را القا کنند.

OPV، همراه با واکسن آبله، قهرمانی است که توانسته است جهان را به آستانه ریشه کنی یک بیماری مخوف برساند. تا زمانی که راه حلی موثر پیدا نکنیم، نادیده گرفتن OPV توصیه نمی شود، یا در این مقطع حساس خطر به خطر انداختن تلاش های جهانی را داریم.

Vipin M. Vashishtha عضو قبلی کمیته ریشه کنی فلج اطفال IAP است. پونیت کومار یک پزشک در دهلی نو است.