آیا بررسی جدید رژیم غذایی و نشانگرهای زیستی می تواند ریشه های مشکل کم خونی هند را ردیابی کند؟

وزارت بهداشت اتحادیه در حال بازنگری در نحوه ارزیابی کم خونی در سراسر کشور است. پرسش‌ها دیگر در نظرسنجی ملی سلامت خانواده (NFHS)، که دور ششم آن قرار است در اول ژوئیه آغاز شود، به دلیل نگرانی‌ها در مورد روش‌شناسی “معیب” گنجانده نخواهد شد. درعوض، شیوع کم خونی با استفاده از بررسی جدید رژیم غذایی و نشانگرهای زیستی (DABS) که در دسامبر سال گذشته توسط مؤسسه ملی تغذیه راه‌اندازی شد، ردیابی می‌شود که «رژیم غذایی، تغذیه و وضعیت سلامتی را ترسیم می‌کند و تخمین درستی از کم‌خونی در بین شهری ارائه می‌کند. و جمعیت روستایی با استفاده از تکنیک‌های پیشرفته، سال گذشته گفتند.

NFHS یک نظرسنجی نماینده ملی است که داده های ریز را در سطح ایالت و ناحیه ارائه می دهد. NFHS-5 که بین سال‌های 2019-21 انجام شد، یک جهش «غیرقابل توضیح» را در سطوح کم‌خونی در تمام گروه‌های سنی نشان داد: هندی‌ها بیش از هر زمان دیگری کم‌خون بودند، حداقل 67 درصد از کودکان مبتلا به کم خونی بودند در حالی که در آخرین نظرسنجی انجام‌شده در سال 2018، 58.6 درصد از کودکان مبتلا به کم خونی بودند. 2015-16. داده های بانک جهانی نشان می دهد که از هر دو زن هندی، یک زن کم خون است که 20 درصد بیشتر از میانگین جهانی است.

اگر کم خونی یک پازل بود، هر دو DABS و NFHS قطعات گوشه ای را تشکیل می دهند، سرشار از اطلاعاتی که به درک بار بزرگتر کم خونی کمک می کند. اما کارشناسان نگرانند که DABS هنوز آن چیزی را که هند به آن نیاز دارد ارائه نکند – یعنی نظارت دقیق بر داده های سطح منطقه، شناسایی علل کم خونی خارج از فقر آهن و استفاده از این داده ها برای اطلاع رسانی مداخلات بهداشتی متمرکز بر کم خونی در سطح مراقبت اولیه. با حذف کم خونی از محدوده NFHS، دکتر شیوانگی شانکار، متخصص بهداشت عمومی، نگران است که “یک مجموعه داده را از بین می برد”.

هند کم خونی را به عنوان یک چالش بهداشت عمومی به رسمیت شناخته است، و استراتژی کم خونی Mukt Bharat (AMB) را در سال 2018 با هدف ارائه مکمل تا آخرین مایل، افزایش سطح آگاهی و بهبود تشخیص راه اندازی کرد. در بودجه اتحادیه سال 2023، وزیر دارایی، نیرمالا سیتارامان، برنامه هایی را برای ایجاد آگاهی در مورد کم خونی سلول داسی شکل، با غربالگری جهانی هفت کرور از افراد در گروه سنی 0 تا 40 سال در مناطق قبیله ای آسیب دیده اعلام کرد. سایر طرح های دولتی، از جمله خدمات یکپارچه رشد کودک (ICDS)، برنامه ملی پیشگیری از کم خونی تغذیه ای (NNAPP) و پرادان مانتری سوراکشیت ماتریوا آبهیان، پرداختن به کم خونی را نیز به عنوان یک چالش فهرست می کنند.

شواهد نشان می دهد که هند پوشش مکمل آهن و اسید فولیک (ICA) را برای همه گروه های سنی به طور پیوسته افزایش داده است. با این حال، چالش‌ها به موازات این ابتکارات پیش می‌روند: از جمله عدم آگاهی در مورد علل کم خونی، سوءتغذیه از بدو تولد، مقاومت در برابر قرص‌های اسید فولیک اسید (ICA) و شکاف اطلاعاتی پیرامون آن، سوگیری‌های فرهنگی که به فقدان آژانس دامن می‌زند و مداخلات بهداشتی ناقص. که به آخرین مایل نمی رسند

داده های خوب ستون فقرات این مداخلات را تشکیل می دهد. NFHS 6.1 هزار خانوار نمونه را در سراسر کشور تحت پوشش قرار داد و از زنان و مردان 18 تا 49 ساله و کودکان (بین 8 تا 59 ماه) نمونه خون گرفت. برای نشان دادن شیوع کم‌خونی، مقامات به یک برش تشخیصی هموگلوبین نگاه می‌کنند که بر اساس جهان 14 گرم در دسی لیتر برای مردان، 12 گرم در دسی لیتر برای زنان و بین 11 تا 12 گرم در دسی لیتر برای پسران و دختران در سنین مختلف تعیین شده است. استاندارد سازمان بهداشت (WHO)

همچنین بخوانید | غنی سازی آهن: خطرات سلامتی ناشی از مصرف بیش از حد آهن

استاندارد WHO در سال 1968 بر اساس مطالعات کوچکتر جمعیت اروپا، کانادا و ایالات متحده منتشر شد. دکتر شانکار خاطرنشان می کند که ارزیابی میزان قطع هموگلوبین یک نقطه بحث فعال برای چندین دهه است، اما استانداردهای WHO برای انجام NFHS هند به عنوان هنجار باقی مانده است.

تیمی از محققان هندی در سال 2021 مطالعه ای را در این کشور منتشر کردند Lancet Global Health, نشان می‌دهد که تعداد موارد کم‌خونی به دلیل برش تشخیصی هموگلوبین بالاتر که توسط WHO تنظیم شده است، بیش از حد برآورد شده است. یکی از نویسندگان، پروفسور Anura V. Kurpad، گفت هندو سطح هموگلوبین نرمال در نقاط مختلف جهان متفاوت است و برش های تشخیصی باید به روش های خاص منطقه تعریف شوند. اگر این یک تخمین بیش از حد باشد، محققان استدلال کردند که شیوع واقعی کم خونی در کودکان از 35٪ (با استفاده از استانداردهای WHO) به 11٪ کاهش می یابد.

محققان به داده‌های جدید نظرسنجی ملی جامع تغذیه (CNNS) که بین سال‌های 2016 و 2018 انجام شد، استناد کردند. در حالی که NFHS و CNNS کمبودهای تغذیه‌ای خرد را اندازه‌گیری می‌کنند، CNNS داده‌های مربوط به بیماری‌های غیرواگیر در بین کودکان (مانند دیابت) را جمع‌آوری کرد و نمونه را افزایش داد. اندازه ای که حتی کودکان مدرسه ای بین 5 تا 19 سال را شامل شود. محققان همچنین به تفاوتی در روش خون‌گیری اشاره کردند: NFHS از یک قطره خون مویرگی ناشی از نیش انگشت استفاده می‌کند، در حالی که CNNS نمونه‌گیری خون وریدی را انتخاب کرد (زمانی که خون مستقیماً از ورید گرفته می‌شود). به گفته محققان، در مورد اول، خون رقیق شده و منجر به “مقدار کاذب پایین تر” هموگلوبین می شود. با این حال، مطالعات دیگر مشاهده کرده‌اند که آزمایش‌های خون مویرگی ممکن است در عوض مقدار هموگلوبین بیشتری را نشان دهد.

کارشناسان بهداشت، سیلویا کارپاگام، وینا شاتروگنا و سیذارت ک. جوشی در مقاله ای استدلال کردند که CNNS “نه یک جمعیت سالم و نه نماینده است و بنابراین برای ابداع محدودیت ها نامناسب است”. محدودیت‌های کم‌خونی با استفاده از سطوح هموگلوبین یک جمعیت «سالم» بدون محدودیت‌های اجتماعی، اقتصادی یا تغذیه‌ای انجام می‌شود، اما مجموعه داده‌های مورد استفاده محققان حاضر از «آسیب‌پذیرترین، فقیرترین و کم سوادترین گروه‌ها» تشکیل شده است.

بدون در نظر گرفتن این موضوع، دکتر شانکار توضیح می‌دهد که «وقتی در حال انجام یک مطالعه در مقیاس بزرگ هستید، آنقدرها به دنبال دقت نیستید. [data] شاخصی از روندها در مقیاس بزرگ است.” هیچ کدام از داده ها نیست دقیقا دقیق است، اما روندی را نشان می دهد که به تعیین خطوط مداخلات بهداشتی کمک می کند. در پاورقی NFHS آمده است: “از آنجایی که NFHS از خون مویرگی برای تخمین کم خونی استفاده می کند، نتایج NFHS-5 نیازی به مقایسه با سایر بررسی های خون وریدی ندارد.”

علاوه بر این، کارشناسان موافقند که از نظر بالینی، با مثبت کاذب مشکلی ندارد و به جای آن، هدف از بین بردن منفی های کاذب است. خانم کارپاگام، خانم شاتروگنا و آقای جوشی می‌گویند: «در مورد کم‌خونی، از نظر بالینی، تشخیص بیش از حد کم خونی به جای از دست دادن کسی که واقعاً کم‌خونی دارد، مشکلی ندارد. این خطر واقعی از دست دادن زنانی است که کم خونی خفیف یا متوسط ​​دارند و در نتیجه مراقبت‌های پیشگیرانه و اولیه را به تأخیر می‌اندازند یا از آنها محروم می‌کنند.»

فرصت ها و چالش ها با DABS

بررسی رژیم غذایی و نشانگرهای زیستی-I، که پرسشنامه آن به صورت آنلاین در دسترس است، توسط موسسه ملی تغذیه همراه با شورای تحقیقات پزشکی هند (ICMR) انجام خواهد شد. دکتر راجیو باهل، مدیر کل ICMR در سال گذشته گفت: این اولین بازتاب “داده های ترکیب مواد مغذی” در غذاهای پخته و نپخته در سراسر هند خواهد بود که می تواند به توسعه مداخلات برای مقابله با مسائل بهداشت عمومی مانند چاقی کمک کند.

DABS بیشتر با آنچه CNNS به دست آورده است مطابقت دارد و ممکن است ارقام دقیق تر و در سطح کلان را ارائه دهد زیرا از روش نمونه گیری خون وریدی استفاده می کند. نمونه گیری خون وریدی به عنوان “استاندارد طلایی” برای تشخیص کم خونی در نظر گرفته می شود. شواهد نشان می‌دهد که بررسی نشانگرهای زیستی بر محدودیت‌های پرسشنامه‌هایی غلبه می‌کند که بر اندازه‌گیری‌های دریافت رژیم غذایی گزارش‌شده توسط خود، که اغلب می‌توانند مغرضانه باشند، غلبه می‌کند، و در عوض، شواهد نشان می‌دهد که به طور دقیق‌تر «افراد دارای کمبود رژیم غذایی خاص» را برای حمایت از درمان پزشکی شناسایی می‌کنند. آزمایش بیومارکر برای کم خونی می تواند برای تجزیه و تحلیل سطوح فولات، آهن، ویتامین B12، مس و روی در بدن استفاده شود و به ردیابی علت کم خونی کمک کند.

دکتر شانکار می گوید، علاوه بر این، DABS پروفایل تغذیه فرد را با کم خونی مرتبط می کند و تصویر جامع تری ارائه می دهد. فرم نظرسنجی بررسی شده توسط هندو شامل سوالاتی در سطح خانواده، در مورد غذا و مواد غذایی، نوع آب آشامیدنی، سوخت پخت و پز، وضعیت تحصیلات، مذهب و جزئیات جامعه است.

آنچه تاکنون مشخص نیست، فهرستی از نشانگرهای زیستی است که ارزیابی می‌شوند یا اینکه چگونه داده‌ها تفکیک شده و برای مداخلات بهداشتی استفاده می‌شوند.

با این حال، حجم نمونه برای DABS به 1.8 lakh نفر محدود شده است (در مقابل 6.1 lakh NFHS). آزمایش خون وریدی به پرسنل آموزش دیده ای نیاز دارد که مجهز به خون گیری باشند، که مقیاس بررسی را محدود می کند. مطالعات نشان می‌دهند که «اکثر نظرسنجی‌های مبتنی بر جمعیت از تشخیص نقطه‌ای مراقبت و خون مویرگی استفاده می‌کنند» زیرا امکان آزمایش افراد بیشتری را فراهم می‌کند.

علاوه بر این، از آنجایی که این داده ها نماینده ملی هستند، داده های مربوط به منطقه را به نقطه کور منتقل می کند. NFHS در حال حاضر تجزیه و تحلیل شیوع کم خونی در سطح منطقه را ارائه می دهد. آخرین داده ها نشان می دهد گجرات 4332282 کودک کم خون دارد که سورات (431131) و احمدآباد (423087) بیشترین تعداد را دارند. کمبود داده‌های محلی مانع از اقدامی می‌شود که تغییرات جمعیت‌شناسی را ردیابی می‌کند یا نشان می‌دهد که سلامت افراد چگونه به یک مداخله جهانی پاسخ می‌دهد.

به عنوان مثال، کم خونی داسی شکل در کمربندهای قبیله ای و مناطقی که از لحاظ تاریخی دارای بار بالای مالاریا هستند، متمرکز شده است. فعالان سال گذشته هشدار دادند که طرح‌های تامین‌شده توسط دولت مرکزی مانند سیستم توزیع عمومی (PDS) یا PM-Poshan (وعده‌های غذایی میان روز)، با تمرکز بر مکمل‌های آهن، می‌تواند باعث ایجاد مشکلات نامطلوب بهداشتی در میان این جوامع شود.

بررسی آناتومی کم خونی

کارشناسان برای پر کردن شکاف های داده های بیشتر در درک بالینی و اجتماعی کم خونی استدلال می کنند. هر دو DABS و NFHS کم خونی را به کمبود هموگلوبین مرتبط می‌کنند، اما دکتر شانکار خاطرنشان می‌کند که ارزیابی در حالت ایده‌آل باید فراتر از محدودیت‌های هموگلوبین و کمبود آهن باشد.

علل مختلف کم خونی، از جمله هموگلوبینوپاتی، اختلالات ژنتیکی ارثی و کمبود ویتامین، اغلب نادیده گرفته می شوند، اما هنوز نیاز به غربالگری و تشخیص در سطح منطقه دارند. این مداخلات بهداشتی را منحرف می کند – چه از طریق قرص یا غنی سازی آهن، “تمام مداخلات ما در مورد کم خونی در حال حاضر بر پمپاژ آهن متمرکز شده است.”

علاوه بر این، از آنجایی که کم خونی زنان بیشتری را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می دهد، برای مداخلات هدفمند به یک لنز جنسیتی برای نقشه برداری بیماری نیاز است. مشخص است که هنجارهای جنسیتی ناعادلانه موارد کم خونی را در میان زنان تشدید می کند – بی توجهی سیستماتیک به سلامت زنان، تخصیص نابرابر غذا یا عدم استقلال مالی برای جستجوی مراقبت های بهداشتی، نمایه کم خونی یک منطقه را شکل می دهد. یکی BMJ مطالعه منتشر شده در سال 2018 نشان داد آموزش زنان در مورد کم خونی می تواند به کاهش بار کم خونی هند، خارج از اقدامات تغذیه ای کمک کند.

یک مجموعه داده جامع می تواند سایر علل رایج کم خونی (فراتر از کمبود آهن) و بار جمعیتی و خاص منطقه را ترسیم کند، که می تواند به کالیبراسیون مداخلات هدفمندی که جنسیت، طبقه، طبقه و سایر نشانگرهای اجتماعی-اقتصادی را در نظر می گیرند، کمک کند.

دکتر شانکار خاطرنشان می کند که DABS نیز به پروفایل های تغذیه ای و نشانگرهای زیستی نگاه می کند و دوباره “کم خونی را به موقعیت کمبود رژیم غذایی بازمی گرداند، که همیشه اینطور نیست”.