این مقاله پاسخی است به «مورد واکسن خوراکی فلج اطفال در جستجوی ریشه‌کنی در جهان»، 21 ژوئیه 2023، توسط Vipin M. Vashishtha و Puneet Kumar.
در سال 2022، پس از بیش از یک دهه عاری بودن از فلج اطفال، ایالات متحده، بریتانیا، اسرائیل و کانادا ویروس فلج اطفال ناشی از واکسن نوع 2 را در نمونه های محیطی گزارش کردند. ایالات متحده (شهرستان راکلند در نیویورک) همچنین یک مورد فلج اطفال را در یک بزرگسال جوان گزارش کرد که توسط ویروس فلج اطفال مشتق از واکسن نوع 2 (VDPV) در جولای 2022 ایجاد شده است.
چه چیزی باعث شد که مورد نوع 2 VDPV در ایالات متحده ظاهر شود؟
پوشش واکسن
پوشش واکسن با سه دوز معمولی واکسن فلج اطفال غیرفعال (IPV) در ایالات متحده در سال 2021 92 درصد بود. با این حال، پوشش واکسن در شهرستان راکلند در نیویورک، که در آن فرد بالغ جوان به ویروس فلج اطفال آلوده شده بود و دچار ضعف اندام تحتانی شل شد، بسیار کم بود – 60.3 درصد در آگوست 2022، پوشش کمتر بود. گزارش 2022 در گزارش هفتگی عوارض و مرگ و میر (MMWR). مهمتر از همه، جوانی که فلج اطفال گرفت واکسینه نشده بود.
در مارس 2022، یک کودک سه ساله در شهر اورشلیم، اسرائیل فلج اطفال را توسعه داده است به دلیل نوع 3 VDPV. کودک در شهر اورشلیم مانند بزرگسالان جوان در نیویورک، واکسینه نشده بود. ویروس VDPV نوع 3 در شش کودک دیگر که بدون علامت بودند شناسایی شد. در گزارش سازمان بهداشت جهانی آمده است: از این هفت کودک، یکی از آنها واکسیناسیون ناقص فلج اطفال داشت و شش کودک دیگر واکسینه نشده بودند.
مهم نیست وضعیت فلج اطفال یک کشور و کدام واکسن مورد استفاده قرار می گیرد، تا زمانی که ویروس فلج اطفال وحشی وجود دارد و هر کشوری به استفاده از واکسن خوراکی فلج اطفال (OPV) ادامه می دهد، خطر ظهور فلج اطفال، از جمله در کشورهای عاری از فلج اطفال، در روستاهای جهانی شده، به ویژه زمانی که پوشش واکسن کم است، واقعی است. در حالی که افزایش پوشش واکسیناسیون در سطح ملی و در سطح جامعه به پیشگیری از ابتلای کودکان به بیماری فلج اطفال کمک می کند، ریشه کنی کامل از جهان تنها زمانی امکان پذیر خواهد بود که ویروس های فلج اطفال وحشی از بین رفته و استفاده از OPV متوقف شود.
(برای دریافت برترین اخبار روز سلامت، در خبرنامه ما عضو شوید Health Matters)
ویروس فلج اطفال نوع 2 مسئول بیش از 95٪ موارد VDPV بوده است و از سال 1999، زمانی که ویروس فلج اطفال نوع 2 وحشی ریشه کن شد، تمام موارد فلج اطفال ناشی از ویروس نوع 2 یا به دلیل VDPV یا فلج اطفال فلج کننده مرتبط با واکسن (VAPP) بوده است. از زمان تغییر جهانی از سه ظرفیتی (شامل انواع 1، 2 و 3) به دو ظرفیتی (شامل انواع 1 و 3) OPV در سال 2016، هیچ کودکی در هند با واکسن OPV در برابر ویروس نوع 2 محافظت نشده است. تمام محافظت‌ها فقط از IPV است که شامل انواع 1، 2 و 3 است. با این حال، از سال 2016 تاکنون حتی یک مورد VDPV نوع 2 در هند گزارش نشده است.
از آنجایی که موارد وحشی و VDPV هنوز در پاکستان و افغانستان گزارش می شود، نمی توان بر اجبار برای حفظ پوشش بسیار بالای واکسن فلج اطفال در هند تاکید کرد. همچنین، هند از ژانویه 2011 عاری از فلج اطفال باقی مانده است، حتی با وجود موارد وحشی ویروس فلج اطفال و VDPV در پاکستان و افغانستان، به لطف پوشش بالای واکسن فلج اطفال در اینجا. هر فردی که از یک کشور بومی فلج اطفال به هند سفر می کند باید قبل از سفر با دوز OPV واکسینه شود تا خطر انتشار ویروس در اینجا کاهش یابد.
نیاز به حفظ پوشش بالای واکسن فلج اطفال در هند حتی بدون در نظر گرفتن خطر موارد وارداتی ایجاد می شود، زیرا استفاده مداوم از OPV دو ظرفیتی در هند خطر ظهور موارد VDPV و VAPP نوع 1 و 3 را به همراه دارد. موارد VDPV تنها زمانی ظاهر می شوند که افراد کافی علیه فلج اطفال واکسینه نشده باشند.
کاهش بروز VAPP
علیرغم اینکه ویروس فلج اطفال نوع 2 وحشی وجود ندارد و در واکسن های خوراکی استفاده نمی شود، VDPV نوع 2 هر ساله موارد بسیاری را حتی پس از تغییر جهانی به OPV دو ظرفیتی در سال 2016 ایجاد می کند. نزدیک به 40 درصد از فلج اطفال فلج کننده (VAPP) مرتبط با واکسن توسط واکسن فلج اطفال خوراکی نوع 2 ایجاد می شود. تقریباً تمام موارد VDPV و VAPP گزارش شده در دو دهه اخیر از کشورهایی هستند که به استفاده از واکسن خوراکی فلج اطفال ادامه می دهند. در مقابل، کشورهایی که به واکسن فلج اطفال غیرفعال روی آوردند، به استثنای سال 2022، عاری از فلج اطفال (هر دو VDPV و VAPP) باقی مانده‌اند.
بسیاری از کشورهای توسعه یافته استفاده از OPV را متوقف کردند و چند دهه پیش به IPV روی آوردند. به عنوان مثال، ایالات متحده در سال 1997 به روشی متوالی به IPV رفت که در آن از هر دو واکسن IPV و OPV استفاده شد. منطق: “این استراتژی برای کاهش بروز VAPP و در عین حال حفظ سطح بالایی از مصونیت جمعیتی در برابر ویروس های فلج اطفال برای جلوگیری از شیوع فلج اطفال در صورت معرفی مجدد ویروس فلج اطفال وحشی به ایالات متحده، در نظر گرفته شده است.”. خطر مرتبط با VAPP در صورت استفاده از OPV 30-40 مورد در طول 1997-2000 (به طور متوسط 8-10 مورد VAPP در سال) در ایالات متحده برآورد شد، در حالی که انتظار می رفت برنامه واکسیناسیون متوالی موارد VAPP را حداقل به نصف کاهش دهد.
علاوه بر خطر ایجاد VDPV و VAPP، OPV در هند، بر خلاف تصور رایج، نرخ تبدیل سرمی پایینی برای انواع 1 و 3 – حدود 65٪ – و 96٪ برای نوع 2 دارد.
در مقاله ای در سال 2016 که در سال 2016 منتشر شد، اشاره می کند که تبدیل سرمی پس از هر دوز اضافی با همان فرکانس پس از اولین دوز بود. اطفال هندی. کودکان در هند، حتی پس از دریافت نیم دوز، همچنان در خطر ابتلا به ویروس فلج اطفال قرار داشتند. 10 دوز واکسن OPV برای دستیابی به اثربخشی واکسن سه دوزی که در کشورهای دیگر دیده می شود مورد نیاز است. انتقال ویروس فلج اطفال وحشی در بیشتر مناطق هند تنها زمانی قطع شد که به طور متوسط 8 تا 9 دوز OPV به کودک داده شد.
تبدیل سرمی
در مقایسه با کودکانی که فاقد ویروس فلج اطفال هستند، آنهایی که به ویروس فلج اطفال وحشی آلوده شده اند، کمترین میزان ویروس و مدت زمان کمتری را در هنگام به چالش کشیدن با OPV دفع می کنند. کودکانی که با OPV واکسینه شده و سپس با OPV به چالش کشیده شده اند، نسبت به کودکانی که IPV داده شده و با OPV به چالش کشیده شده اند، مقدار کمتری ویروس و مدت زمان کمتری دفع می کنند.
به گفته دکتر جاکوب جان، ویروس شناس، دفع ویروس بیش از 24 ساعت ادامه دارد و حتی در کودکانی که ابتدا OPV داده شده و سپس به چالش کشیده شده اند، برای چند هفته ادامه می یابد. او می گوید: «این به وضوح نشان می دهد که ایمنی مخاطی در مورد OPV مطلق نیست. “ریزش ویروس در مدفوع به طور خودکار به انتقال تبدیل نمی شود.”
سهولت تجویز OPV اغلب به عنوان دلیلی برای ادامه استفاده از OPV ذکر می شود. اما به دلیل کمبود IPV، کشورها تشویق شدند تا دوز کسری از واکسن IPV را که به صورت داخل پوستی قبل از تغییر جهانی تجویز می‌شود، انتخاب کنند. هند از سال 2016 از دوز کسری (0.1 میلی لیتر) واکسن IPV که به صورت داخل جلدی در هفته های 6 و 14 تزریق می شود، استفاده می کند. تجویز واکسن داخل پوستی چالش برانگیزتر از دوز عضلانی است. با این حال، هند سالانه میلیون‌ها کودک را با دوزهای IPV کسری ایمن‌سازی می‌کند. از ژانویه 2023، سومین دوز کسری IPV در 9-12 ماهگی در برنامه ملی ایمن سازی گنجانده شده است.
یک کارآزمایی انجام شده در هند نشان داد که دو دوز کسری از IPV که به صورت داخل جلدی در هفته های شش و چهاردهم و به دنبال آن OPV دو ظرفیتی در بدو تولد و در سن شش، ۱۰ و ۱۴ هفتگی تجویز می شود، موثر است و بیش از ۹۵ درصد تبدیل سرمی در برابر ویروس فلج اطفال نوع 1 و 3 و بیش از 85 درصد تبدیل به ویروس فلج اطفال 2 را در برابر نوع ویروس ایجاد می کند.
ساخت OPV در واقع آسان است و چنین واکسن هایی نیز ارزان هستند. به طور سنتی، IPV با استفاده از ویروس های فلج اطفال وحشی تولید می شد. اما IPV را می توان با استفاده از ویروس های ضعیف شده (Sabin IPV) تولید کرد. Bharat Biotech که یک مرکز تولید BSL-3 دارد، در مراحل اولیه ساخت واکسن‌های Sabin IPV در سال 2020 بود که همه‌گیری شیوع پیدا کرد و در عوض از مرکز تولیدی برای تولید کوواکسین استفاده شد. هنگامی که Bharat Biotech مجوز تولید Sabin IPV را دریافت کرد، هند دیگر نیازی به اتکا به سایر کشورها برای تامین واکسن نخواهد داشت.
زمین به سوئیچ
افزودن سومین دوز کسری IPV در 9 تا 12 ماه در برنامه ایمن سازی ملی، حفاظت در برابر هر سه نوع ویروس فلج اطفال، اعم از وحشی و VDPV را افزایش می دهد. با توجه به اینکه هند هیچ موردی از ویروس فلج اطفال وحشی یا VDPV را گزارش نکرده است، از زمانی که گواهی عاری از فلج اطفال را دریافت کرده است و حتی زمانی که سایر کشورها موارد VDPV را در طول همه گیری گزارش کردند، هند می تواند برنامه ریزی کند تا زمانی که پوشش واکسن به بیش از 85 درصد در سراسر کشور رسید با برنامه بازنگری شده ایمن سازی IPV در 9 ماه، تغییری از OPV به IPV انجام دهد.
در گزارشی در آوریل 2020، گروه مشاور استراتژیک متخصصان ایمن سازی سازمان جهانی بهداشت (SAGE) از کشورهایی که قصد دارند از OPV دو ظرفیتی به برنامه ایمن سازی فقط IPV حرکت کنند، خواست تا احتیاط کنند و توصیه کرد که این کشورها باید در عوض رویکرد تدریجی داشته باشند، ابتدا دوز دوم IPV را در ایمن سازی معمولی معرفی کنند. تبدیل سرمی پس از دو دوز کسری از IPV داده شده در هفته ششم و چهاردهم در کودکان هندی قبلاً 95 درصد در برابر ویروس فلج اطفال نوع 1 و نوع 3 و بیش از 85 درصد در برابر ویروس فلج اطفال نوع 2 بود. انتظار می رود دوز جزئی اضافی IPV که به صورت داخل جلدی در 9 تا 12 ماه داده می شود، تبدیل سرمی را افزایش دهد، به ویژه برای نوع 2، که در حال حاضر تنها بیش از 85٪ است.
مانند ایالات متحده در سال 1997، هند از سال 2016 با معرفی دو دوز کسری IPV، زمینه را برای تغییر به IPV انحصاری به صورت متوالی ایجاد کرده است. افزودن سومین دوز کسری در 9-12 ماهگی مطابق با این سوئیچ متوالی و توصیه SAGE است. حرکت به سمت استفاده انحصاری از IPV برای ایمن‌سازی فلج اطفال در هند زمانی می‌تواند آغاز شود که شواهدی مبنی بر تبدیل سرمی بسیار بالا برای هر سه نوع ویروس فلج اطفال داشته باشیم.
همه کشورهایی که از OPV به IPV تغییر کرده اند، تنها آخرین نمونه از موارد وحشی فلج اطفال و موارد VDPV را در داخل مرزهای خود در نظر گرفته اند. هند نیز باید چنین رویکردی را اتخاذ کند و پس از شواهدی مبنی بر تبدیل سرمی بسیار بالا پس از سه دوز کسری IPV و زمانی که پوشش واکسن بالا با استفاده از سه دوز IPV کسری به دست آمد.